|
|
|
|
|
|
|
|
 |
| |
|
|
노인장기요양기관이 현지조사를 받고 장기요양급여비용 수가 산정기준 등을 위반하여 급여를 제공하고 그 비용을 청구함에 있어 부당행위가 있을경우 공단은 장기요양보험 부당이득을 환수합니다.
또한 현지조사 결과에 대하여 확정된 부당청구 금액 환수(장기요양급여비용 환수)처분과 별개로 시·군·구에서는 경고, 업무정지, 지정취소 및 폐쇄명령 등을 처분합니다.
오늘은 행정처분 기준과 불복절차에 대하여 살펴보겠습니다.
▶업무정지 처분 일수의 계산
- 장기요양기관기호별 각 위반항목별로 산출하며, 부당청구액의 비율 및 월 평균 부당금액에 따른 업무정지를 산출합니다.
▪ 부당청구액의 비율(%)= (대상기간의 총 부당금액/대상기간의 장기요양급여비용 총액) × 100
※ 장기요양급여비용 총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여비용의 합산 금액으로 한다.
다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총 장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 한다.
▪ 월평균 부당금액 = (대상기간의 총 부당금액/대상기간의 월수)
▶과징금의 부과
- 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우 업무정지에 갈음하여 과징금 부과할수 있습니다.
Ⅰ과징금의 부과 기준
- 업무정지 명령을 갈음하여 2억원 이하의 과징금을 부과할 수 있습니다..
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구한 경우에는 총 부당금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할수 있습니다.
※ 폐업기관의 경우에도 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등), 제37조의4(행정제재처분 효과의 승계), 고시 제2020-328호‘장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준’ 제2조(과징금 부과대상) 제2호다목 적용대상입니다.
• 부당금액에 업무정지 기간별 배율을 곱하여 과징금액 산정
|
업무정지 기간
|
과징금액
|
|
10일 이하
|
총 부당금액의 2배
|
|
10일 초과 30일 이하
|
총 부당금액의 3배
|
|
30일 초과 50일 이하
|
총 부당금액의 4배
|
|
50일 초과
|
총 부당금액의 5배
|
☎ 무료 상담 : 국번없이 1600-9788
▶ 위반사실 등의 공표
- 행정처분이 확정된 기관 중 거짓 청구금액이 1천만원 이상이거나 장기요양급여비용 총액 중 거짓 청구금액의 비율이 10% 이상인 기관
○ 공표내용: 위반사실, 처분내용, 장기요양기관의 명칭·주소, 장기요양기관의 장의 성명 ○ 장기요양기관 및 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 지정일 또는 설치일, 장기요양기관의 장의 성별, 장기요양기관의 관리책임자의 성명
▶행정처분 권리구제 절차는?
Ⅰ 행정처분 사전통지
업무정지, 지정취소, 공표, 장기요양급여제공의 제한 처분 대상 처분 당사자에 대하여 행정처분을 확정하기 이전에 반드시 청문 실시하도록 되어 있습니다.
→ 서면으로 의견제출을 제출 할수 있습니다.
Ⅱ 행정처분(업무정지)의 통지 처분 실시
→ 처분을 송달 받은 날로부터 90일 이내에, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에
행정심판을 청구할수 있습니다.
심판청구시 집행정지 신청을 같이 진행하여야만 인용되면 재결(결과)시까지 처분의 집행을 정지시킬수 있습니다.
※ 장기요양급여 환수 금액에 따른 업무정지 처분은
환수처분에 대한 심사청구, 재심사청구, 행정소송 등으로 인해
위반행위 내용, 부당금액(장기요양급여비용 환수)이 변동되는 경우 이를 반영하여
행정처분(업무정지)도 변동(감경)될수 있습니다.
부당청구 금액(환수처분)이 감경되어 업무정지 일수 감경된 사례
2022년 8월 의견 검토 결과 일부(2,550여만원) 감경된 사례
서비스 일수.횟수를 늘려서 청구, 인력추가배치기준위반 사유로 환수
보건복지부 재심사청구에서 환수금의 70%를 감경 됨.
3800만원의 환수예정통보를 받았으나 환수처분에 대해 위법성과 부당성 그리고 가혹성을 논리정연하게 주장하여 2500여만원을 감경받은 사례
서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 3,100원의 환수처분을 받고 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.
서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.
정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.
배상책임보험 가입기준 위반 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.
당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 의견제출검토결과 870만원 감경됨.
인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하려 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 심사청구에서 700만원 감경됨.
대표 행정사 강동구
- 아주대학교 행정학 석사
- 전 나홀로소송지원센터 대표
- 전 김진표 국회의원 정책특별보좌관
- 전 중소기업진흥원 행정사실무과정 초빙교수
- 현 국민건강보험공단 자문위원
- 현 수원시도시공사 이사
- 현 법무부허가 사단법인 재한외국인지원협회 이사장
- 현 법무부허가 사단법인 재한외국인지원협회 이사장
- 현 경기도교육청 지방보조금 심의위원
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
|
