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공단 급여 부당이득금 환수/전동 킥보드 운전자 무면허, 신호위반 등 12대 중과실 교통사고 |
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2022년 개정된 도로교통법 시행규칙에 따라 어린이가 아닌 사람(만 13세 이상)이
도로에서 인라인스케이트, 전동킥보드 등을 타다가 사고가 나면 이를
도로교통법상 ‘차’로 간주해 ‘교통사고’로 처리되고 있습니다.
Ⅰ교통사고 발생 시 건강보험 치료
교통사고가 발생하여 사람이 다치는 경우 자동차보험으로 진료를 받는 것이
원칙이지만, 책임보험만 가입하여 자손(자기신체사고) 보상한도가 있어 전부보상이
되지 않을 때나 신호위반이나 중앙선침범 등 내 과실이 많을 것으로 판단되는 경우라면
건강보험으로 진료를 받는 것이 더 경제적입니다.
Ⅱ 건강보험 급여 제한 사유
일단 건강보험으로 치료를 받는 경우에도 나중에 국민건강보험공단이 치료비를
구상하는 경우가 발생합니다. 바로 국민건강보험법 제53조 제1항의
급여 제한사유입니다.
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느
하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나
고의로 사고를 일으킨 경우
이 급여제한 사유에 해당하는 것으로 판단되면 국민건강보험공단은
법 제57조에 따라 급여를 받은 환자에게 부당이득으로 징수할 수 있습니다.
공단에서의 판단 기준 가운데 하나는 교통사고처리특례법에서 규정하고 있는
12대 중과실 교통사고(신호위반, 중앙선 침범, 무면허 운전, 음주운전,
어린이보호구역 위반사고 등) 입니다.
따라서 오토바이 자동차뿐 아니라 전동 킥보드 운전자가 무면허, 신호위반 등
12대 중과실 위반한 교통사고로 치료를 받는다면 국민건강보험법에 따른
급여 제한에 해당 치료에 소요된 공단 부담금이 환수될 수 있습니다.
공단 부당이득금 환수관련 상담 :
전국 국번없이 1600-9788
의뢰인은 교차로에서 1톤 화물 차량을 몰다 중앙선을 침범해 마주 오던
덤프 트럭과 충돌하는 사고를 냈습니다. 이 사고로 대퇴골몸통의 골절,
개방성 등의 상해를 당해 병원에 입원했습니다. 2022년 6월~2022년 9월까지
입원 치료를 받는 동안 공단의 건강보험급여 7,790여 만원을 지원 받았습니다.
하지만 국민건강보험공단은 의뢰인의 중앙선 침범으로 발생한 교통사고로
보험급여제한 사유에 해당한다고 치료비의 공단 보험급여 7,790여만원을
환수 조치한다는 통보를 받게 되었습니다.
그런데 여기서 '중대한 과실'이란 고의라고 할 정도로 현저히 주의를
기울이지 않은 상태를 뜻하며, 이는 교통사고의 원인이 운전자의
‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 해당 하는 사고의 경우 보험급여 지급을
제한 대상으로 봄이 타당할 것입니다.
또한 법원에서도 “국민건강보험법은 제1조에 명시돼 있는 바와 같이
국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해
보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을
목적으로 하고 있음에 비춰볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는
‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다”라고 하면서
「교통사고처리 특례법」상 12대 중과실을 위반했다는 사정만으로 곧바로
그 사고가 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정해서는
아니된다고 전제하고 있습니다.
사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등을
종합적으로 검토하여 유. 불리한 조건을 찾아 그에 맞는 입증자료
선별하는 것이 중요합니다!
그 처분에 대한 위법, 부당한 부분이 있는지 소명하여 감경할 수
있도록 하기 때문에 일반인의 관점에서는 밝히기 쉽지 않기에
전문가의 조력을 받는 것이 최선일 수 있습니다.
국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한
연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움
오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.
당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.
# 사례4 20km 이상 과속(서울고등법원 2022. 4. 8. 선고 2021누58150 판결)
과속운전 행위가 사고의 원인 중 하나인 것으로 보이지만 그것만으로 보호대상에서 배제될 정도로 비난 가능성이 크다고 보기 어려움.
국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한 연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
전국 어디서나 1600-9788
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