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안녕하세요. 행정심판전문센터 입니다. 오늘은 교통사고 발생
치료비를 건강보험으로 처리하였는데, 이후 공단에서 고의 또는 중과실
(중앙선 침범)을 이유로 부당이득금환수고지 처분을 내린 건으로
이의신청으로 공단의 처분을 인용(취소) 받은 사례를 살펴보겠습니다.
의뢰인은 생업으로 자영업을 하던 중 배우자가 다쳐 2주간 입원하면서
간병과 생업을 병행하게 되었습니다.
의뢰인은 23: 10분경 다음날 고객의 주문이 있어 영업장에 가기 위해
운전 중 교차로에서 중앙선을 침범한 과실로, 맞은편에서 주행 하는
차량과 충돌하는 사고가 발생하였습니다.
이사고로 복부 출혈과 심한복통으로 두 번의 개복수술을 받고,
입원치료를 받았는데, 자동차보험 한도(3,000만원)를 초과한 치료비는
건강보험으로 처리하였습니다.
치료가 종료될 무렵 건강보험공단에서는 중앙선 침범의 중대한 과실에 의한
교통사고로 부상을 입은 사실이 확인되었다는 이유로
공단부담금 18,133,360원을 부당이득으로 환수 고지 처분을 하였습니다.
이에 의뢰인은 공단 환수처분에 대해 이의신청을 제기한 결과,
건강보험이의신청위원회는 이건 교통사고는 신청인의 순간적인 졸음운전
으로 인해 중앙선을 침범하여 발생한 거이라고 보이는 반면,
현저히 주의를 태만히 하였기 때문에 사고의 발생을 인식할 수 없었다거나
사고의 발생을 인식하고도 선행 차량을 추월하기 위한 목적을 가지고
중앙선을 침범하는 등 고의로 사고를 일으킨 경우로 보기 어렵다며,
부당이득금 징수처분을 취소한다는 결정을 받을 수 있었습니다.
공단은 이와 같이 중앙선 침범, 신호위반, 무면허운전 등의 과실이 있는 사고의
가해자의 치료비 보험급여를 부당이득금 환수고지 처분하는 경향이 많습니다.
그런데 문제는, 해당 사고가 무면허운전, 신호 위반, 중앙선 침범 등
교통사고처리특례법에서 정하는 12대 중과실 사고라 할지라도
‘고의 또는 중대한 과실'이 있다고 단정하기에
억울한 경우의 수가 다수 존재 것입니다.
왜냐하면, 교통사고라는 것은 차량 운행 중 매우 짧은 시간 동안 반드시
고의 또는 중대한 과실에 의해서만 발생할 수 있는 것은 아니고,
조향 장치 조작 실수, 운전미숙, 일시적 부주의 등 매우 경미한
사유에 의해 발생할 수 있고, 운전자의 나이, 건강 상태, 도로 상황 등
여러 가지 외부 요인으로도 충분히 발생할 수 있기 때문입니다.
중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움
오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.
당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.
# 사례4 20km 이상 과속(서울고등법원 2022. 4. 8. 선고 2021누58150 판결)
과속운전 행위가 사고의 원인 중 하나인 것으로 보이지만 그것만으로 보호대상에서 배제될 정도로 비난 가능성이 크다고 보기 어려움.
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