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    ★건강보험 공단 부당이득금 환수 취소사례!!
   운영자
2023-09-23
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교통사고로 치료를 받던 중 국민건강보험공단으로부터

부당이득금 결정 통보서를 받아보신 분들이 계실 겁니다.

 

건강보험공단에서는 12대 중과실로 인한 교통사고를 유발한 운전자는

국민건강보험법상 보험급여 제한 대상이기에 공단부담금 전체를

부당이득금으로 반환하라는 통보를 보내고 있습니다.

 

판단 기준 가운데 하나는 교통사고처리특례법에서 규정하고 있는

12대 중과실 교통사고(신호위반, 중앙선 침범, 무면허 운전, 음주운전,

어린이보호구역 위반사고 등) 입니다.

따라서 운전자가 무면허, 신호위반 중앙선 침범 등 12대 중과실 위반한

교통사고로 치료를 받는다면 국민건강보험법에 따른 공단부담금이 환수될 수 있습니다.

 


 

의뢰인은 오토바이를 운전하던 중 중앙선을 침범하여 반대편 도로로

넘어가게 되었습니다. 이때 맞은편에서 오고 있던

승용차와 추돌하는 사고가 발생하게 되었는데,

​이 사고로 대퇴골, 복사 골절, 발목 중수골 등의 부상을

입어 수술적 및 입원 치료를 받아야 되는 상황이었습니다.

 

또한, 경찰의 교통사고 조사결과에 따르면 중앙선을 침범하여

역주행하는 이륜차량이 충격한 발생한 사고로 검찰 송치함.

지방 법원은 주의의무를 게을리 한 채 중앙선을 침범하여 반대차로로

역주행한 과실로 피해자의 약 2주간의 치료를 요하는 상해를 입게 하였다.

하여 교통사고처리특례법 위반(치상)에 따라 벌금 50만원을 선고 합니다.

 

이에 따라 건강보험공단에서도 이 사고로 적용받은 공단부담진료비

4,100만 원 가량을 부당이득금으로 결정하여 반환하라는 통보서를 보냅니다.

 

이에 환수처분에 대해 이의신청을 제기한 결과 국민건강보험공단에서

신청인에 대하여 한 부당이득금 41,380,320원의

징수처분을 취소한다는 결정을 받을 수 있었습니다.

 


 

여기서 건강보험공단에서는 12대 주요한 과실의 교통사고를 일괄적으로

중과실로 해석하여 국민건강보험법 제53조 1항을 근거로

부당이득금 환수 고지처분을 내리는데,

'중대한 과실'이란 고의라고 할 정도로 현저히 주의를 기울이지 않은상태를

뜻하며, 이는 교통사고의 원인이 운전자의 ‘고의 또는 중대한 과실로인한 범죄행위’에

해당 하는 사고의 경우 보험급여 지급을 제한 대상으로 봄이 타당할 것입니다.

또한 법원에서도 “국민건강보험법은 제1조에 명시돼 있는 바와 같이

국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에

대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을

증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로

되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다”라고

하면서 「교통사고처리 특례법」상 12대 중과실을 위반했다는 사정만으로

곧바로 그 사고가 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정해서는

아니된다고 전제하고 있습니다.

따라서 해당사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과

교통사고 방지 노력 등을 종합적으로 검토하여 유. 불리한 조건을 찾아

그에 맞는 입증자료 선별하는 것이 중요합니다!

그 처분에 대한 위법, 부당한 부분이 있는지 소명하여 감경할 수

있도록 하기 때문에 일반인의 관점에서는 밝히기 쉽지 않기에

전문가의 조력을 받는 것이 최선일 수 있습니다.

이처럼, 공단으로부터 부당이득금 환수 통보를 받으셨다면,

공단의 처분에 대한 전문행정사의 도움을 받아 부당이득금

처분을 취소할 수 있을 만한 사유가 있는지

검토를 하시는 것이 좋습니다.

 

[뉴스 공유] 공단 부당이득금 반환 구제,도로교통법 12대 중과실 교통사고 조심해야

 

국번없이 1600-9788


# 사례1 중앙선 침범 (https://blog.naver.com/naholososong/222899499480)

중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움

# 사례2 무면허운전 (https://blog.naver.com/naholososong/222726361238)

오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.

# 사례3 신호 위반 사례 (​http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=212527)

당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.

# 사례4 20km 이상 과속(서울고등법원 2022. 4. 8. 선고 2021누58150 판결)

과속운전 행위가 사고의 원인 중 하나인 것으로 보이지만 그것만으로 보호대상에서 배제될 정도로 비난 가능성이 크다고 보기 어려움.

국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한 연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.

 

국번없이 1600-9788