공단에서 예고도 없이 재가센터 주야간보호,요양원 등 장기요양기관에 대한
현지조사를 진행하여거짓과 부당한 방법으로 청구한 장기요양급여비용에
대해 환수처분을 하는 경우가 있습니다.
실체적인 사실관계와 착오나 과실 공단의 주장 등이 대립하면서
가혹하거나 부당한 처분이라고 생각된다면 언제라도 전화문의 주시기 바랍니다.
장기요양급여비용 환수처분과 영업정지 집행정지 구제사례 중
행정심판전문센터에서 의뢰인을 대신하여 공단을 대상으로 장기요양급여비용
환수 처분에 대한 의견제출 및 이의신청, 심사청구 등을 통하여 일부 인용으로
감경된 몇가지 사례와 업무정지에 대한 집행정지 인용사례를 소개합니다.
무료상담 전국 어디서나 전화 : 국번없이 1600-9788
▶ 노인 요양시설 및 재가시설의 환수처분 사유와 이에 따른 구제 방법에 대하여
공단은 장기요양시설이 거짓이나 부정한 방법으로 재가 및 시설급여를 비용을 청구하여
수령할 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수하도록 하고 있습니다.
먼저 환수처분의 원인이 되는 요양급여 산정기준에 대하여 알아보겠습니다.
1. 인력 배치 위반 청구
재가 및 장기 요양 시설은 시설별, 직종별 종사자 인력 배치기준에 따라 인력을 배치하여
운영하고 장기 요양급여비용 가산 및 감액 조정 기준에 의하여 급여비용을 산정하여야 합니다.
2. 인력 추가 배치 가산 기준 위반 청구
장기시설급여기관, 주. 야 야간보호기관 및 단기보호 기관이 요양보호사, 사회복지사,
간호(조무) 사, 물리(작업) 치료사 직종에 대해 인력 추가 배치기준을 초과하여 배치하고,
추가로 배치한 직종별로 기준을 충족한 경우 가산하여 청구할 수 있습니다.
3. 정원 초과 기준 위반 청구
장기 요양기관은 정원을 초과하여 운영한 경우 초과된 기간 동안 수급자 전원에
대하여 해당일의 급여비용은 정원 초과 비율에 따라 급여비용을 감액하여 산정하여야 합니다.
4. 외박기간 동안 1일 당 수가 청구
장기 요양기관은 밤 12시를 기준으로 수급자가 입원이나 자녀 집 방문 등으로
시설 외에서 지낸 경우 수가의 50%를 산정하고, 외박 1회당 10일 이내로 월 15일까지 산정하여 청구하여야 합니다.
5. 배상책임보험 미가입 감산 청구
장기 요양기관은 종사자가 장기 요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수
있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는
전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 미가입 종사자가 제공한
급여에 대하여는 해당일 급여비용을 감액 산정하여야 한다.
6. 본인 일부 부담금 면제. 감경
장기 요양기관은 수급자가 부담하는 본인일부 부담금은 면제, 감경 받는
금액 외에 영리를 목적으로 면제하거나 감경하는 행위를 하면 아 됩니다.
7. 장기 요양 급여비용 명세서 미제공
장기 요양기관의 장은 장기 요양급여를 제공한 수급자에게 장기 요
양급여비용에 대한 명세서를 교부하여야 합니다.
8. 서비스 일수, 회수를 늘려서 청구
장기요양기관이 수급자에게 방문요양서비스를 제공하고 이에 소요된 비용을
청구할 때는 실제 방문요양 서비스를 제공한 근거로 하여 정확히 청구하여야 합니다.
9. 당월 서비스 미제공 후 청구
장기요양기관이 수급자에게 방문 서비스를 제공하고 이에 소요된 비용을
청구할 때는 ‘재가급여비용 및 산정기준’에 따라 실제 방문 서비스를
제공한 근거로 하여 정확히 청구하여야 합니다.
위와 같이 국민건강보험공단의 현지조사를 받고 위반 청구하였다 하여
공단의 장기요양급여비용 환수예정 통보를 받은 후 일부 인정할 수 없는
부분이 있다면 이에 대하여 공단에 심사청구를 통하여 감경신청 할 수 있습니다.
심사청구는 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 할 수 있고,
이는 공단은 심사위원회를 구성하여 심사청구사건을 심의하게 됩니다.
이후 공단의 심사청구에 대한 결정을 통보받고 이에 대하여 불복절차를
원할때에는 심사청구 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 재심사청구를
통하여 구제 신청할 수 있습니다.
* 업무정지와 과징금 판단, 행정처분의 보류, 환수처분 감경 등 약 1년여간
공단과 시군구를 대상으로 행정쟁송을 거쳐야 하기에 매우 복잡한 절차를
경험이 있는 행정사를 통해 상담을 받고 진행여부를 결정하시기 바랍니다.
