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운전 중 늘 조심한다고 해도 뜻하지 않게 사고를 내는 경우는 누구에게나 발생할 수 있습니다. 자동차 사고로 다친 환자는 가입한 대인배상으로 보상을 받는 것이 일반적이기에 자동차보험으로 진료를 받는 것이 원칙입니다.
그러나 운전자가 무보험이거나 책임보험만 가입하여 자손(자기신체사고) 보상한도가 있어 전부보상이 되지 않을 때라면 건강보험으로 진료를 받는 것이 더 경제적입니다.
김OO는 2022년 6월 경기도 여주시 교차로에서 1톤 포터 차량을 몰다 중앙선을 침범해 마주 오던 덤프 트럭과 충돌하는 사고를 냈습니다. 김OO는 이 사고로 대퇴골몸통의 골절, 개방성 등의 상해를 입었고, 병원에 입원했습니다. 김OO는 2022년 6월~2022년 9월까지 입원 치료를 받는 동안 공단의 건강보험급여 7,790여 만원을 지원 받았습니다.
하지만 2023년 1월 국민건강보험공단은 김OO가 고의로 사고를 일으켰거나 12대 중과실(중앙선 침범) 위반이 원인이 있으면 보험급여를 지급하지 않는다는 국민건강보험법 규정을 근거로 치료비로 지급한 보험급여 7,790여만원을 환수 조치한다는 통보를 받게 되었습니다.
이에 행정심판전문센터는 당시 사고의 정황 등을 면밀히 검토하여 국민건강보험공단의 이의신청을 제기한 결과 국민건강보험공단에서 신청인에 대하여 한 부당이득금 77,853,990원의 징수처분을 취소한다는 판결을 받을수 있었습니다.
「국민건강보험법」은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 보험급여를 하지 아니한다.’라고 규정하고 있습니다.
이에 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」 규정에 근거해 12대 중과실로 교통사고를 낸 가해자가 병원에서 치료받은 경우 해당 치료로 발생한 공단부담금(보험급여)에 대한 부당이득금 환수 처분을 하고 있습니다.
그러나 12대 중과실 교통사고에 해당하는 사고라 할지라도 차량 운전자의 짧은 시간 매우 ‘경미한 사유’에 의해서도 발샐할 수 있는 것이므로 모든 ‘중과실 사고’를 일괄적으로 판단하고 보험급여까지 제한 하는 것은 매우 가혹한 결과일 것입니다.
12대 중과실 교통사고로 인해 공단의 "보험 급여 제한 대상"을 이유로 한 공단부담금 부당이득금 환수 처분을 받으셨다면 이의신청이나 심판 청구를 통해 "보험 급여 제한 대상"여부를 다퉈볼 수 있습니다.
국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한 연락을 받게 되는 경우
언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
※ 12대 중과실을 위반한 교통사고라도 국민건강보험이 적용된다고 판단한 사례
중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고의 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움.
오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.
당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.
이처럼 12대 중과실 교통사고일지라도 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같이 사고 발생 당시 상황을 종합적으로 분석하여 사실관계 및 부당한 부분이 있는지 소명하여 감경할 수 있도록 전문가에게 조언을 받아 진행하는 게 좋습니다.
국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한
연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
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