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<<국민건강보험공단 자문위원 출신 행정사 직접상담>>
요양병원의 현지조사는 보건복지부나 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에서 요양급여비용 청구의 적법성과 타당성을 확인하기 위해 실시하는 행정조사입니다.
1. 현지조사 절차
현지조사는 일반적으로 다음과 같은 절차로 진행됩니다.
조사 대상 선정: 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관을 대상으로 합니다. 이는 지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템, 본인부담금 과다징수 다발생 기관, 민원 제보, 내부 직원의 고발, 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 이루어질 수 있습니다.
사전 통지 및 협의: 원칙적으로는 조사 전에 요양기관에 조사명령서와 자료제출 요구서 등을 통해 조사 목적, 사유, 기간, 범위, 내용, 제출 자료 등을 사전 통지하고 방문 일정을 협의합니다. 다만, 증거인멸, 폐업 등의 우려가 있거나 긴급한 조사가 필요한 경우 사전 통지 없이 실시될 수도 있습니다.
현지 조사 실시: 조사관이 직접 요양기관에 방문하여 인력, 시설, 장비 현황, 진료 기록부, 조제 기록부, 본인부담금 수납대장, 요양급여비용 계산서 등 법정 보존 의무 서류를 확인하고, 진료 내역과 청구 내역을 대조하여 사실관계를 확인합니다.
조사 기간은 의원급은 1주 이내, 병원급은 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내를 원칙으로 합니다.
조사 과정에서 요양기관 대표자 등에게 신분증, 조사명령서, 자료제출 요구서 등을 제시해야 합니다.
조사대상 기간은 일반적으로 최근 3개월 또는 6개월 진료분입니다.
사실 확인서 징구: 조사가 완료되면 조사관은 적발된 사항을 요양기관 대표자 등에게 충분히 설명하고 소명 기회를 부여한 후 사실 확인서를 징구합니다. 이때 요양기관은 사실과 다르거나 인정할 수 없는 부분에 대해 명확히 기재해야 합니다. 서명 또는 날인을 거부할 경우 조사팀장이 연명하여 서명합니다.
조사 결과 통보 및 행정처분: 현지조사 결과 부당청구가 확인되면 부당이득 환수 및 행정처분(업무정지, 과징금, 면허정지 등)이 부과됩니다. 거짓청구 금액이 일정 기준 이상이거나 비율이 높을 경우 명단 공표 및 형사고발될 수도 있습니다.
2. 위반 유형 (부당청구 사례)
요양병원 현지조사에서 자주 적발되는 위반 유형은 다음과 같습니다. 대부분 \'거짓청구\'와 \'부당청구\'로 나눌 수 있으며, 거짓청구는 부당청구의 한 종류로 간주됩니다.
거짓청구: 실제 진료행위가 없었음에도 진료비 등을 청구하는 행위 (가장 중대한 위반)
입원일수 또는 내원일수 부풀리기: 실제 입원하지 않거나 내원하지 않았음에도 진료한 것처럼 청구.
비급여 대상을 급여로 청구 (이중 청구): 비급여 대상 진료비를 환자에게 전액 부담시킨 후, 이를 다시 요양급여로 청구하는 경우.
미실시 진료 청구: 실제 시행하지 않은 검사, 시술, 처치, 투약 등을 청구.
무자격자 진료/조제 청구: 면허가 없는 사람이 진료하거나 조제한 비용을 청구.
유인·알선 행위: 환자를 유인하여 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위.
부당청구: 진료기준이나 요양급여 기준을 위반하여 청구하는 행위
인력 배치 기준 위반: 요양기관 인력 배치 기준을 위반하여 가산금을 부당하게 청구하거나, 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구.
환자 본인부담금 과다 징수: 법정 본인부담금보다 더 많은 금액을 환자에게 징수.
진찰료 부당 청구: 환자 가족만 내원하여 약제 수령 또는 처방전 발급 시 진찰료를 부당 청구하는 경우, 촉탁의 진료 후 진찰료 부당 청구 등.
치료재료비용 및 약제비 부당 청구: 실제 사용 또는 투약하지 않은 치료재료비용 및 약제비를 청구.
의료행위 건수 부풀리기: 실제보다 의료행위 건수를 늘려 청구.
3. 구제 방법
현지조사 후 부당청구 통보 및 행정처분(환수, 업무정지, 과징금 등)이 내려진 경우 다음과 같은 구제 절차를 활용할 수 있습니다.
의견 제출: 행정처분 사전 통지에 대해 의견 제출 기회를 활용하여 소명 자료를 제출하고 사실관계를 다투는 것이 중요합니다. 이 단계에서 충분히 소명하지 못하면 이후 불복 절차가 어려워질 수 있습니다.
심사청구: 국민건강보험공단의 환수 처분에 불복하는 경우, 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 공단 본부에 심사청구를 제기할 수 있습니다. 공단의 처분 적법성 및 부당성을 다시 검토해 달라고 요청하는 절차입니다.
재심사청구: 심사청구 결정에 이의가 있는 경우, 심사청구 결정서를 받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부의 장기요양재심사위원회에 재심사청구를 제기할 수 있습니다. 심사청구보다 객관성과 중립성이 보장될 수 있습니다.
행정심판: 업무정지 등 행정처분에 대해 불복하는 경우, 행정심판위원회에 행정심판을 청구할 수 있습니다.
행정소송: 심사청구나 재심사청구, 행정심판 결과에도 불복하는 경우 최종적으로 환수처분 취소 행정소송 등을 제기할 수 있습니다. 소송은 처분을 받고 90일 이내에 제기할 수 있으며, 재심사청구 결정을 받은 날로부터 90일 이내에도 가능합니다. 업무정지 등 행정처분의 경우, 본안 소송과 함께 집행정지 신청을 통해 업무정지 효력을 잠시 멈출 수 있습니다.
대응 팁:
초기 대응의 중요성: 현지조사 통보를 받거나 조사가 시작되면 즉시 관련 전문가(행정사, 변호사 등)의 도움을 받아 초기부터 일관성 있는 사실관계 진술과 자료 준비를 하는 것이 중요합니다.
자료 준비 및 소명: 진료기록부, 수납대장 등 관련 서류를 철저히 관리하고, 조사관의 요구에 따라 필요한 자료를 정확하게 제출해야 합니다. 부당청구로 지적된 부분에 대해 객관적인 증거와 함께 적극적으로 소명해야 합니다.
확인서 작성 시 주의: 사실 확인서 작성 시 내용을 꼼꼼히 확인하고, 인정할 수 없는 부분은 명확히 표시하거나 서명 날인을 거부하고 그 사유를 기재해야 합니다.
녹음/녹화 활용: 조사 과정을 방해하지 않는 범위 내에서 녹음 또는 녹화를 하는 것이 추후 분쟁 발생 시 증거자료로 활용될 수 있습니다. (단, 조사관과 협의 필요)
사전 예방: 평소 부당청구 감지 시스템 등을 통해 부당청구 개연성을 줄이고, 관련 법령 및 급여기준을 정확히 숙지하여 부당청구가 발생하지 않도록 예방하는 것이 가장 중요합니다. 특히 인력 배치 기준 등과 관련된 위반 사례가 많으므로 이에 대한 철저한 관리가 필요합니다.
요양병원 현지조사는 복잡하고 전문적인 대응이 필요하므로, 관련 경험이 많은 전문가의 도움을 받는 것이 현명한 방법입니다.
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